Nejdůležitější vlastností oftalmochirurga je psychická odolnost

Jako mikrochirurg operujete šedý zákal (kataraktu) nejen u dospělých, ale i u dětí. Je mezi těmito pacienty nějaký zásadní rozdíl?

Hlavní rozdíl je v tom, jak rychle je nutné zjištěný šedý zákal operovat. U dětí se po narození zraková ostrost teprve vyvíjí. Pokud je v oku nějaká překážka, vzniká tzv. tupozrakost, zhoršená zraková ostrost, kterou již v dospělosti nelze nijak řešit. Proto se už v porodnici provádí u každého novorozence jednoduchý test, který by měl odhalit vrozený šedý zákal a upozornit i na některá další závažná postižení. Syté vrozené zákaly je pak nutné operovat v několika prvních týdnech života. Časné řešení vyžadují i další dětské katarakty, které mohou často souviset s úrazy nebo celkovými chorobami.

Je nějaký rozdíl v operační technice mezi dětskou a dospělou kataraktou?

Operační technika je ovlivněna především jinými vlastnostmi tkání a vyšší schopností mladšího oka reagovat na přítomnost čočky. U novorozenců proto implantujeme čočky pouze v odůvodněných případech, od jednoho roku je implantace umělých čoček již standardem. Dalším problémem je výběr hodnoty nitrooční čočky, protože v průběhu vývoje dochází k růstu oka a tím i změně dioptrií. Při operační technice se musíme vyrovnat s jinými vlastnostmi pouzdra čočky při jeho otvírání, do určitého věku šijeme i menší operační rány (u dospělých se ve většině případů ponechávají bez stehu), provádíme přední vitrektomii (odstranění přední části sklivce) apod.

Šedý zákal se operoval ultrazvukem, nyní se operuje i laserem. V čem se tyto zákroky liší?

Musím začít trochu zeširoka. Při operaci vstupujeme do oka malým řezem, jehož rozměr většinou odpovídá velikosti sbalené umělé čočky, kterou do oka implantujeme ke konci operace. Velikost řezu pro běžné čočky se pohybuje mezi 2 až 2,7 mm. Dále vytvoříme kruhový otvor v pouzdru čočky (kapsulorhexi). Tímto otvorem odsajeme zkalený obsah čočky. Protože jádro je většinou tvrdé, musíme ho při odsávání rozmělnit ultrazvukovou koncovkou (fakoemulzifikací). Do pouzdra za kapsulorhexi pak umístíme, implantujeme, umělou nitrooční čočku. Při laserové operaci šedého zákalu (femtokataraktě) je část mechanických úkonů na začátku operace nahrazena laserovými pulsy. Laser tak nahradí při provádění řezu diamantový nůž, při otevření pouzdra pinzetu a rozdělí jádro. Dále se již postupuje u obou typů operace shodně. Fragmenty jádra se i po laserovém rozdělení odsávají pomocí ultrazvukové koncovky. Požadavky na tvar, velikost a vlastnosti řezu a kapsulorhexe jsou pro mechanický i laserový postup shodné.

Jaké jsou výhody femtolaserové operace šedého zákalu? Má nějaké výhody tradiční postup?

Laser dokáže s vyšší přesností a opakovatelností provést řez i otevření pouzdra. Rozdíl v přesnosti je zřetelnější především u méně zkušených chirurgů. Další výhodou je potřeba nižší ultrazvukové energie díky rozdělení jádra laserem. Předpokládané nižší riziko komplikací (především riziko roztržení pouzdra čočky) se u prvních femtokatarakt zatím nepotvrzuje. Nevýhodou femtolaserové operace šedého zákalu je především její cena a to, že operace je vlastně rozdělena do dvou zákroků - na přípravu řezu, otevření pouzdra a rozdělení jádra femtolaserem přes konus přisátý na oko a na vlastní operaci s operačním mikroskopem, fakoemulzifikací a implantací nitrooční čočky.

Při operaci šedého zákalu (katarakty) jste začali jako první v tuzemsku používat na vašem pracovišti nový typ čoček, u kterých se „nastavení dioptrií“ upravuje až po implantaci. Na jakém principu tyto čočky fungují?

Nitrooční čočky přizpůsobitelné světlem (Light Adjustable Lenses, LAL, Calhoun Vision) umožňují nastavit optické vlastnosti čočky až po její implantaci do oka, a to neinvazivně,  pomocí ultrafialového světla o specifické vlnové délce. Pacient si tak může reálně vyzkoušet, zda mu dané nastavení optických parametrů bude vyhovovat. Optická část čočky obsahuje fotosenzitivní makromer, který vlivem určité vlnové délky UV záření polymerizuje. Intenzita záření je rozložena podle potřebné změny optické mohutnosti implantátu. V oblastech s vyšší intenzitou záření dojde k výraznější polymerizaci. Do této oblasti následně difunduje volný makromer a dojde tak k jejímu „ztluštění“ a změně zakřivení.

Jak se liší operace s čočkami LAL oproti běžné operaci šedého zákalu? U kterých pacientů tyto čočky používáte?

Průběh operace ani vlastní implantace se neliší od běžných postupů. Po operaci až do doby tzv. uzavření (úplná polymerizace materiálu) po deseti až čtrnácti dnech nosí pacient speciální brýle, které blokují specifickou část UV záření. Optická mohutnost čočky se mezitím upravuje v jednom až třech sezeních. Používat tyto čočky u běžných pacientů považujeme za nadbytečný luxus, protože velmi dobrých výsledků dosahujeme i standardními postupy. LAL se nám osvědčily především u pacientů po předchozích refrakčních zákrocích na rohovce a u nepravidelných astigmatismů, u kterých nám výběr osy a velikosti cylindrické korekce umožnilo až zjištění optimální korekce po operaci.

Jaká je budoucnost těchto umělých nitroočních čoček?

Již od začátku výzkumu se u LAL úspěšně experimentálně upravovaly i aberace vyšších řádů. Lze očekávat, že tato možnost bude uvedena do praxe a umožní individuálně odstranit při operaci katarakty různé odchylky optického systému. Již byly prezentovány i velmi úspěšné výsledky vytváření multifokální korekce.

Jak dlouho lidskému oku trvá, než přijme umělou čočku za svou?

Umělá nitrooční čočka se do oka implantuje do míst, která vykazují minimální reakci na cizí tělesa. Organismus si implantované čočky téměř „nevšímá“, takže za svou ji přijímá velmi rychle. Tzv. reakce po implantaci nitrooční čočky jsou tak většinou způsobeny jejím nevhodným umístěním, infekcí apod.

Pracujete řadu let v oboru mikrochirurgie. Jaké schopnosti a předpoklady jsou pro tento obor klíčové?

Samozřejmě je nezbytná určitá míra zručnosti, představivosti a schopnosti koordinovat pohyby všech čtyř končetin. U začínajících oftalmochirurgů, které jsem učil operovat, se však vždy jako klíčová ukázala schopnost nezpanikařit při neobvyklém průběhu operace nebo při hrozících komplikacích, takže za nejdůležitější vlastnost považuji psychickou odolnost. Každý operatér - to platí ve všech oborech - musí mít navíc schopnost se učit ze svých chyb (ještě lepší je, když se učí z cizích).

Jakým způsobem si vybíráte pracovníky do svého operačního týmu?

O výsledku operace a spokojenosti pacienta rozhoduje široký okruh spolupracovníků. Operatér se musí spolehnout na to, že jsou dobře změřeny všechny parametry oka, že je pacient řádně poučen o všem, co ho čeká, že se sálové sestry dobře postarají o nástroje a hygienu sálu, že pacient nebude před operací stresován atd. Takže úspěšný tým tvoří daleko více lidí, než odpovídá běžné představě, a nejdůležitějším kritériem je právě zmiňovaná spolehlivost. Jsem rád, že jsem takový tým našel na svém hlavním působišti a že mohu přispívat k jeho rozvoji.

Přednášíte medikům i optometristům. Jaký je největší rozdíl v jejich výuce v oblasti oftalmologie?

Mezi výukou mediků a optometristů je zásadní formální rozdíl. U mediků vyučující vede svou speciální část výuky (např. seminář o rohovce, čočce apod.) v průběhu roku u každého z deseti až dvanácti kruhů (studijních skupin). Znamená to, že vyučující přednáší stejnou látku opakovaně třeba desetkrát do roka, pokaždé jiným studentům. U optometristů přednášející provádí celý ročník studentů celým předmětem, takže každý týden stejným studentům sděluje nové poznatky. Přiznám se, že tento způsob výuky mi vyhovuje více, protože při něm získávám od studentů lepší zpětnou vazbu, mohu lépe přizpůsobovat tempo výuky, reagovat na různé podněty a průběžně kontrolovat, zda jsem nemluvil zbytečně.

Jaký je po ukončení školy rozdíl ve znalostech týkajících se zraku mezi lékaři a optometristy?

Ke specializaci lékařů dochází až po ukončení fakulty. V průběhu medicíny jsou oftalmologii věnovány většinou jen dva týdny a oko je zmiňováno v jiných oborech dosti okrajově. Proto by měl optik-optometrista po ukončení bakalářského studia vědět o očích a korekci zraku daleko víc než začínající lékař.

Co vedlo k výběru oftalmologie Vás?

S trochou nadsázky na tuto otázku odpovídám, že jsem vždy chtěl operovat, ale nevydržel bych u toho stát - tak se výběr oborů dost zúží. Ve skutečnosti to na začátku byla trochu náhoda, protože pracovní trh v té době nebyl příliš flexibilní. Oftalmologii, která pro mne spojuje klinickou práci, chirurgii, optiku a obrovské množství různorodých technologií, jsem ale naprosto propadl a nedovedu si zpětně představit, že bych dělal něco jiného.

Jak jste se dostal ke kontaktním čočkám?

Po škole, velmi brzy po nástupu na kliniku, mi byly kontaktní čočky více méně přiděleny. Opět jsem měl obrovské štěstí, protože mne to přivedlo na Ústav makromolekulární chemie, kde jsem potkal prof. Wichterleho, Ing. Vacíka, Ing. Michálka a další zajímavé lidi. Mohl jsem obdivovat jejich práci a úžasný přístup k ostatním lidem a jejich nápadům. Měl jsem možnost spolupracovat při klinickém zkoušení různých novinek, ať z oblasti terapeutických kontaktních čoček, tak nitroočních čoček. Kromě některých speciálních aplikací mi však na kontaktní čočky už nezbývá čas, takže o nich alespoň učím.

Jaké jsou podle Vás nejčastější kontaktologické omyly?

Nejnebezpečnějším omylem v oblasti kontaktologie je, že kontaktní čočky jsou již tak dokonalé, že jsou zcela bezpečné. Je pravda, že materiály, způsoby nošení a design kontaktních čoček doznaly v poslední době obrovského rozvoje. Bezpečnost nošení kontaktních čoček zvýšila především vynikající propustnost pro kyslík a plánovaný způsob výměny. To však nepomůže, pokud si nositel pořídí kontaktní čočky na internetu a ani neví, co může očekávat a jaké příznaky by ho měly upozornit na riziko komplikací. Ještě horší je, pokud si nositel pořídí kontaktní čočky na internetu nebo „v drogérii“, protože mu jejich nošení kontaktolog nedoporučil a čočky mu neprodal.

Rozhovor najdete v časopise Česká oční optika č. 4/2012.